新型コロナワクチン接種済証は大切に保管してください!

新型コロナウイルスのワクチンを接種した方は、接種券の右側に付属している「予防接種済証（臨時）」（医療従事者の方は、「新型コロナワクチン接種記録書」）が発行され、接種済であることを証明することができます。

ワクチン接種済証の原本は再発行をすることができませんので、大切に保管してください。

万が一「予防接種済証（臨時）」を紛失された場合は、久山町独自様式の接種済証を再発行することができます。

再発行をご希望の方は、ヘルスC＆Cセンターまで申請をお願いいたします。

ただし、原本の再発行ではないため有効性については提出先にご確認ください。

• 久山町が発行した接種券を使用して接種を受けた方
• 久山町に住民票があり、優先接種などで接種券付予診票を使用して接種した方

(注意)1回目と2回目で異なる自治体から発行された接種券で接種を受けた場合は、それぞれの自治体に申請が必要です。

下記の必要書類をヘルスC＆Cセンター窓口までお持ちいただくか、郵送でご提出ください。

1. 接種済証再発行申請書（新型コロナウイルスワクチン）
   申請書のダウンロードは下記ファイル「接種済証再発行申請書」をご覧ください
2. 本人確認書類の写し（住民登録の住所が記載されたもの）
3. 84円切手、住所、氏名を記載の返信用封筒（(注意)受け取りを郵送にする場合のみ）
   《 送付先と住民票に記載の住所が異なる場合は以下の書類もご提出ください 》
4. 居住の実態がわかる書類の写し（例：本人名義の水道料金の請求書など）
   《 別世帯の代理人による申請の場合は以下の書類もご提出ください 》
5. 委任状
   委任状のダウンロードは下記ファイル「委任状」をご覧ください

• (注意)申請から交付までは最低2～3日程度を要します。接種の事実確認ができない場合等においては、数か月を要することがありますので御了承くださいますようお願いします。
• (注意)発行手数料は無料です。

〒811-2501

福岡県糟屋郡久山町久原1822番地1

久山町ヘルスC＆Cセンター 新型コロナワクチン接種推進室

電話番号:092-410-5090