久山町新生児聴覚検査費用助成交付申請書兼請求書
久山町長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

久山町新生児聴覚検査費用助成事業実施要綱の規定により次のとおり助成金を申請します。
新生児
(受診者)	名　前	　	生年
月日	年　　　月　　　　日	
申請者	名　前	
新生児との続柄（　　　　　　　　）	生年
月日	年　　　月　　　　日	
住　所	久山町大字	連絡先		
検査実施
医療機関	名称

所在地
	
検査
実施日	年　　　月　　　　日	検査の種類	□自動ABR
□OAE	
検査
結果	【右耳】
□パス  □リファー(要再検)	【左耳】
□パス  □リファー(要再検)	
検査費用	円	助成申請額(※)	　　　　　　　円	
※実際に検査に要した自己負担額と上限額(5,000円)のいずれか低い額

【振込先口座記入欄】
金融機関名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　銀行・金庫・農協	
支　店　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　本店・支店・支所・出張所	
預金種目	普通　･　当座　・その他（　　　　　）	
口　座　番　号		

【添付書類】
(1)　医療機関等が発行する健診の領収書及び診療明細書の写し
(2)　検査結果の写し及び母子健康手帳の写し
(3)　振込先口座が確認できる書類
(4)　申請者のマイナンバーカードなど本人確認書類