久山町産婦健康診査費用助成交付申請書兼請求書
久山町長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　年　　月　　日

久山町産婦健康診査費用助成事業実施要綱の規定により、次のとおり助成金を申請します。
氏名		生年月日	年　　月　　日	
住　　所	久山町大字	
電　　話		母子健康手帳番号		
１.助成金申請額
種別	受診年月日	自己負担額	助成上限額	申請額	
１回目		円	5,000円	円	
２回目		円	5,000円	円	
助成金申請合計額　	円	
２.振込口座
金融機関名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　銀行・金庫・農協	
支　店　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　本店・支店・支所・出張所	
預金種目	普通　･　当座　・その他（　　　　　）	
口　座　番　号		
		
３．添付書類
(1)　医療機関等が発行する産婦健診の領収書及び診療明細書の写し
(2)　産婦健診結果の写し及び母子健康手帳の写し
(3)　振込先口座が確認できる書類
(4)　申請者の本人確認ができるもの　　　　　　　　　　　　　

助成決定額

　　　　　　　　　　円

《町記入欄》