様式第6号(第12条関係)
請求日　　　　　年　　月　　日
久山町長　様

久山町認可外保育施設等における第３子以降助成金請求書(償還払い用)
【　　　年　月～　　　年　月分請求用】

　　私は、久山町認可外保育施設等における第３子以降保育料無償化事業実施要綱第12条の規定に基づき、久山町認可外保育施設等における第３子以降助成金の給付について、次のとおり請求しますので、指定する償還払いの振込先口座に振り込んでください。
　　なお、久山町認可外保育施設等における第３子以降助成金の給付の審査に当たり、次の事項に同意します。
　　　1　申請者と対象児童が、久山町内に居住していることを久山町が住民基本台帳で確認すること。
　　　2　実際に利用していることを久山町が対象施設に確認すること。
　　　3　利用料の支払い状況を久山町が対象施設に確認すること。
　　　4　対象児童が、久山町認可外保育施設等における第３子以降保育料無償化事業実施要綱第2条第1号及び第2号に規定する者であるかを確認すること。

1　認定保護者(請求者)※久山町認可外保育施設等における第３子以降保育料無償化認定通知書に記載された認定保護者名を記入してください。
フリガナ	　	対象
児童
との
続柄	　	生年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
氏名	
印

※償還払いの場合の振込先は申請者名義の口座です			現住所	電話：	

2　対象児童 (対象児童ごとに申請してください)
認定番号	　	　	
生年月日	年　　　　月　　　　日	フリガナ	　	
　　年　月　日～　　年　月　日の間の住所	氏名	　	
□　現住所のとおり　□　転入した　□　転出した			
上記で転入又は転出に該当した場合は転入・転出日を記入	　　　　　年　　　　月　　　　日	

3　償還払いの振込先を記入してください(申請者名義の口座を記入ください。)
金融機関名	預金種目	□　普通　　□　当座	
銀行・信用金庫	支店	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
農協・信用組合	出張所	口座名義(カタカナ)	　	

4　利用した保育施設を記入
①	フリガナ	　	所在地	〒

電話：	
	施設・事業名	　			
	契約している利用料※1	□　月額　　　　　　　　　円　□　日額　　　　　　　　　円　□　時間額　　　　　　　　　円	
　
※複数の施設・事業を利用した場合は、余白等に記載してください。
※1　該当箇所にレを記入し金額を記入してください。利用料の設定が月単位を超える(四半期、前期・後期等)場合は、当該利用料を当該期間の月数で除して、当該利用料の月額相当分を算定し、月額欄の□にレを記入し、算定した月額相当分を記入してください。

5　ご利用施設及び請求額の内訳を記入

利用年月日	　保育施設に支払った月額利用料
(保育料)
(a)　※2　※3	月額上限額
(b)	請求額
　(aとbを比較して小さい方)	
年　　月　	円	円	円	
年　　月　	円	円	円	
年　　月　	円	円	円	
計	円	円	円	

※2　上記で記入した利用料の合計額を支払ったことを証明する書類(施設からの領収証等)と特定子ども・子育て支援提供証明書をすべて添付してください。

※3　利用料の設定が月単位を超える(四半期、前期・後期など)場合は、当該利用料を当該期間の月数で除して、利用料の月額相当分を算定してください。(10円未満の端数がある場合は切り捨て)

※4　月額上限額は、認可外保育施設等の利用の場合は月額42,000円、企業主導型保育施設の利用の場合は0歳児37,100円、1、2歳児37,000円です。(認可外保育施設等と企業主導型保育施設の併用利用の場合は、企業主導型保育施設の保育料のみ対象)
　　月途中で認定期間が終了する又は開始される場合か、市町村間の転出入の場合、月額限度額は次のとおりとなります。
　　・月途中で認定期間が終了する場合、
　　　または別の市町村へ転出する場合の限度額：37,000(42,000)円×転出日までの日数÷その月の日数
　　・月途中で認定期間が開始される場合、
　　　又は別の市町村から転入した場合の限度額：37,000(42,000)円×転入先での認定日からの日数÷その月の日数