様式第３号（第８条関係）　　　　　久山町認可外保育施設等における第３子以降保育料無償化認定者用

久山町認可外保育施設等における第３子以降保育料無償化認定変更届

認定番号		
児童氏名		

久山町長　様

変更する事項のみを記入し、変更しない事項には記載しないでください。

児童氏名	ふりがな		ふりがな		
	新	
（	
年	
月	
日生）	旧		
	ふりがな		ふりがな		
	新	
（	
年	
月	
日生）	旧		
住所	新		
	旧		
保護者氏名	ふりがな		ふりがな		
	新		旧		

利用施設	新		
	旧		
	□就労状況の変更（就労状況が確認できる書類）	
	□求職活動（求職活動状況報告書及び誓約書）	
保育の必要性	□就学（在学証明書,就学時間がわかるカリキュラム等の書類）	
（添付書類）	□疾病・負傷・障がい等がある（診断書・障がい者手帳（写し）等）	
	□妊娠・出産（母子手帳：表紙および出産予定日記載ページまたは出産予定証明書）	
	□その他（	）	
変更年月日				年	月	日	
		（利用施設の変更の場合は，退園日の翌日を記入してください。）	
変更理由		
※ 世帯員	氏名	続柄	職業	（保護者別居の場合）単身赴任先，別居先等の住所	

					
※住所、保護者変更の場合に記入ください。
記入日	　　　年  　　 月  　　  日
上記のとおり変更を届出ます。
住所
認定保護者氏名

変更後の保護者氏名

（認定保護者を変更する場合）