様式第1号(第4条関係)　　　　　　　　　　　　　

久山町認可外保育施設等における第３子以降保育料無償化認定申請書兼現況届出書

(あて先)久山町長　様
次のとおり、久山町認可外保育施設等における第３子以降保育料無償化認定について、次の事項に同意の上、申請します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　現況を届け出ます。
1　申請児童の久山町認可外保育施設等における第３子以降保育料無償化認定の審査等のため必要がある場合、保護者・家族の税務資料・住民基本台帳を閲覧します。
2　認定申請書兼現況届出書・就労証明書等は施設に情報提供する場合があります。
3　提出書類の内容について、電話や訪問などにより保護者や就労先等に確認する場合があります。
4　認定にかかる通知は、手続上、申請書を受理した日から起算して30日を超過する場合があります。
5　申請内容が事実と相違した場合は、久山町認可外保育施設等における第３子以降保育料無償化認定を取り消すことがあります。	

　	保育の必要性を確認しますので、裏面も必ず記入してください。	
記入日	　	　	　	　	年	　	　	月	　	　	日	　		
													　	
認定開始を希望する日	　	　	　	　	年	　	　	月	　	　	日	　	
①　申請児童の情報
フリガナ	　	生年月日	　	　	　	　	年	　	　	月	　	　	日	　	
　児童氏名	　	出生順位	第　子	利用施設	□未定　　	
フリガナ	　	生年月日	　	　	　	　	年	　	　	月	　	　	日	　	
　児童氏名	　	出生順位	第　子	利用施設	□未定　　	
フリガナ	　	生年月日	　	　	　	　	年	　	　	月	　	　	日	　	
　児童氏名	　	出生順位	第　子	利用施設	□未定　　	
②　申請者(認定保護者になる保護者)の情報
フリガナ	　	生年月日	　	　	　	　	年	　	　	月	　	　	日	　	
申請者氏名	　	申請児童との関係	　	　	　	
連絡先	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	□携帯　　□勤務先　　□自宅　　□その他(　　　　　)	
現住所	〒	　	　	　	―	　	　	　	　	　	
	久山町	
　ひとり親の場合のみ記入	□離婚(　　　年　　月　　日)　　□死別(　　　年　　月)　　□未婚
□離婚前提別居(　　　年　　月　　日(頃)から【調停　□無　□有〈証明書　□無　　□有〉】)	
1月1日時点の
住民票所在地	□久山町　　□久山町以外➡　　年度市町村県民税所得課税証明書を添付	　	
③　②以外の保護者の情報
フリガナ	　	生年月日	　	　	　	年	　	　	月	　	　	日	　	
氏名	　	申請児童との関係	　	　	　	
連絡先	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	□携帯　　□勤務先　　□自宅　　□その他(　　　　　)	
別居先住所
(申請児童と別居の場合のみ記入)	〒	　	　	　	―	　	　	　	　	　	
	　	
1月1日時点の
住民票所在地	□久山町　　□久山町以外➡　　年度市町村県民税所得課税証明書を添付	　	
④　世帯構成
【①～③以外の同一住所に住んでいる人全員(別世帯を含む)および生計を同一としている別居の家族を記入】
フリガナ	　	生年月日	　	　	　	年	　	　	月	　	　	日	　	
氏名	　	申請児童との関係	　	利用施設
(保育所等を利用中の場合)	　	　	
別居先住所
(申請児童と別居の場合のみ記入)	〒	　	　	　	―	　	　	　	　	　	
	　	
フリガナ	　	生年月日	　	　	　	年	　	　	月	　	　	日	　	
氏名	　	申請児童との関係	　	利用施設
(保育所等を利用中の場合)	　	　	
別居先住所
(申請児童と別居の場合のみ記入)	〒	　	　	　	―	　	　	　	　	　	
	　	
フリガナ	　	生年月日	　	　	　	年	　	　	月	　	　	日	　	
氏名	　	申請児童との関係	　	利用施設
(保育所等を利用中の場合)	　	　	
別居先住所
(申請児童と別居の場合のみ記入)	〒	　	　	　	―	　	　	　	　	　	
	　	

⑤　申請者(認定保護者になる保護者)※保護者が父母以外の場合は、〔　〕に氏名を記入してください。
支給認定期間が　　年度以降に開始し、認定希望日時点で有効な「教育・保育給付の支給認定証」
(認可保育所等利用申込に基づき発行)がある場合、保育の必要性の証明書類の添付は不要です。	

　	※父以外の場合のみ記入
父〔　　　　　　　　　　　〕	※母以外の場合のみ記入
母〔　　　　　　　　　　　〕	
保育を必要
とする事由
(保護者の状況)
※該当するものにレ	　　□　就労　　□　育児休業　□　求職
　　□　就学　　□　病気・障がい
　　□　介護・看護　　□　その他	　　□　就労　　□　育児休業　□　求職
　　□　就学　　□　妊娠出産　□　病気・障がい
　　□　介護・看護　　□　その他	
就労に
レした場合	就労状況	□　就労中
就労先(　　　　　　　　　　　　　　)	就労状況	□　就労中
就労先(　　　　　　　　　　　　　　)	
		□　就労開始・復職
就労開始・復職日
　　　　　年　　　月　　　日
就労先(　　　　　　　　　　　　　　)		□　就労開始・復職
就労開始・復職日
　　　　　年　　　月　　　日
就労先(　　　　　　　　　　　　　　)	
	証明書類
※提出するものにレ	□　就労証明書
□　事業内容が分かる書類	証明書類
※提出するものにレ	□　就労証明書
□　事業内容が分かる書類	
育児休業に
レした場合	育児休業の期間	年　　月　　日まで　　	育児休業の期間	年　　月　　日まで　　	
	証明書類
※提出するものにレ	□　就労証明書
□　育児休業に係る申立書
□　保育施設が発行した在園証明書	証明書類
※提出するものにレ	□　就労証明書
□　育児休業に係る申立書
□　保育施設が発行した在園証明書	
求職に
レした場合	求職活動開始日	年　　月　　日から　　	求職活動開始日	年　　月　　日から　　	
	証明書類
※提出するものにレ	□　求職活動状況報告書及び誓約書	証明書類
※提出するものにレ	□　求職活動状況報告書及び誓約書	
就学に
レした場合	就学先	　	就学先	　	
	　就学の期間	年　　月　　日まで　　	　就学の期間	年　　月　　日まで　　	
	証明書類
※提出するものにレ	□　在学証明書又は学生証
□　在学時間が分かる書類	証明書類
※提出するものにレ	□　在学証明書又は学生証
□　在学時間が分かる書類	
妊娠出産に
レした場合	　	出産予定日	年　　月　　日　　　　	
		出産後の予定	□　就労　□　求職　□　育児休業
□その他(　　　　　　　　　　　　)	
		証明書類
※提出するものにレ	□　母子手帳の写し又は出産(予定)証明書	
病気・障がいにレした場合	傷病名	　	傷病名	　	
	証明書類
※提出するものにレ	□　診断書又は障害者手帳の写し	証明書類
※提出するものにレ	□　診断書又は障害者手帳の写し	
介護・看護に
レした場合	介護・看護対象者	　	続柄	　	介護・看護対象者	　	続柄	　	
	証明書類
※提出するものにレ	□　診断書等
□　介護・看護についての申立書	証明書類
※提出するものにレ	□　診断書等
□　介護・看護についての申立書	
その他に
レした場合	証明書類
※提出するものにレ	□　(災害復旧の場合)
　　従事していることが証明できる書類
□　申立書
□　その他(　　　　　　　　　　　　)	証明書類
※提出するものにレ	□　(災害復旧の場合)
　　従事していることが証明できる書類
□　申立書
□　その他(　　　　　　　　　　　　)