様式第1号(第6条関係)
障害者自動車運転免許取得助成申請書
年　　月　　日　
久山町長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　
住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印
　下記のとおり助成金を交付されたく申請します。
記
免許証取得者	住所	　	
	氏名	　	
	生年月日	　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日	
	手帳	等級	番号	交付年月日	
	身体障害者手帳	級	号	年　　月　　日	
	療育手帳	　			
教習所等の名称	　	
教習所等の所在地	　	
教習期間	　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
運転免許証	種類	番号	交付年月日	
	　	　	年　　月　　日	
運転免許取得に要した費用	円　　　	

　＊添付書類　　　・身体障害者手帳又は療育手帳の写し
　　　　　　　　　・運転免許証の写し
　　　　　　　　　・教習所の発行した領収書又は（別紙）運転免許取得費用証明

( 別　紙 )
年　　月　　日　
(受講者名)
　　　　　　　　　　　　　様
(自動車学校名)　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　　　
FAX　　　　　　　　　　　　　 

運転免許取得費用証明

当校で運転免許取得までに要した金額については下記のとおりです。

記

項   目	決  算  額	内   訳	
入学金等	　　　 　　　　　　　　 円	入学金　　　 　　　　　　　　 円
その他諸経費　        　　　　円	
技能料金	　　　 　　　　　　　　 円	一時限単価
教習時間数	
学科料金	　　　 　　　　　　　　 円	一時限単価
教習時間数	
検定料等	　　　 　　　　　　　　 円	仮免申請　　　 　　　　　　　　円
修了検定　 　　　　　　　　　　円
卒業検定　　　　　　　　　　　 円
その他(　　　　) 　　　　　　　円	
割引等	　　　 　　　　　　　　 円		
合計	　　　 　　　　　　　　 円		
合計金額(税込)　　　　　　　　　　　円