様式第１号（第５条関係）
　　年　　月　　日

久山町町制70周年記念ロゴマーク使用承認申請書

久山町長　　　　　　　様

団　体　名　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
住　　　所　〒　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
担当者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
連　絡　先（　　　　）　　　　－　　　　　

　下記の通り、久山町町制70周年記念ロゴマークを使用したいので、申請します。
　また、「久山町町制70周年記念ロゴマーク取扱要綱」の内容を確認し、遵守します。

記

掲 載 媒 体		
使 用 目 的		
使 用 数 量		
使 用 期 間	　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
特 記 事 項		
※　事業の内容や具体的な使用方法が分かる企画書等を添付してください。
※　成果物が完成しましたら、速やかに原本又は写真等を提出してください。

（下記には記入しないでください）
提　出　書　類	提　出　日	
　□　企画書等	　　　年　　月　　日	
　□　成果物　（原本又は写真等）	　　　年　　月　　日