様式第３号（第12条関係）
　　年　　月　　日

久山町町制70周年記念ロゴマーク使用変更承認申請書

久山町長　　　　　　　　様

団　体　名　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
住　　　所　〒　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
担当者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
連　絡　先（　　　　）　　　　－　　　　　

　　　　　年　　月　　日付で承認を受けた久山町町制70周年記念ロゴマークの使用について、下記の通り内容を変更したいので申請します。

記

変 更 前		
変 更 後		

※企画書等（レイアウト、スケッチ、原稿など具体的な使用方法が分かるもの）を添付して下さい。