様式第５号（第13条関係）
　　年　　月　　日

久山町町制70周年記念ロゴマーク使用中止届

久山町長　　　　　　　様

団　体　名　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
住　　　所　〒　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
担当者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
連　絡　先（　　　　）　　　　－　　　　　

　　　　　年　　月　　日付で承認を受けた久山町町制70周年記念ロゴマークの使用について、使用を中止しますので届け出ます。
　

（使用を中止するに至った理由について）