【18歳~59歳の基礎疾患をお持ちの方へ】新型コロナワクチン4回目接種券申請書について

更新日:2022年08月05日

18歳~59歳の基礎疾患をお持ちの方へ

新型コロナワクチン4回目接種券は、「新型コロナワクチン4回目接種券申請書」のご提出・受付後、7月中旬以降に、3回目接種から5か月を経過した方から順に発送します。
接種券が届きましたら、久山町ワクチン予約センター(092-410-5090)にてご予約をお願いいたします。
 

「新型コロナワクチン4回目接種券申請書」のダウンロードはこちら

「新型コロナワクチン4回目接種券申請書」は、広報7月号にも同封しております。
(同封している申請書は、黄色用紙になります。)

提出方法

本人確認書類(免許証やマイナンバーカード等)を必ずご持参、または添付のうえご提出ください。

  1. ヘルスC&Cセンター窓口へ提出
  2. 申請書・本人確認書類を、郵送・ファックス・メールにてご提出

【郵送先】
〒811-2501
糟屋郡久山町久原1822-1
久山町ワクチン予約センター 宛
【ファックス】092-976-3378
【メール】kenshin@town.hisayama.fukuoka.jp

注意点

  • 町のシステムで3回目の接種記録が確認できない場合は、別途書類の提出を求める場合があります。
  • 申請書の内容に基づき、診察歴などを病院・診療所に問い合わせることがあります。

お問い合わせ

久山町ワクチン予約センター
092-410-5090
(平日9:00~17:00 土日祝除く)

この記事に関するお問い合わせ先

健康課
〒811-2501 福岡県糟屋郡久山町大字久原1822番地1

電話番号:092-976-3377
ファックス:092-976-3378

メールフォームによるお問い合わせ

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