【18歳～59歳の基礎疾患をお持ちの方へ】新型コロナワクチン4回目接種券申請書について
18歳～59歳の基礎疾患をお持ちの方へ
新型コロナワクチン4回目接種券は、「新型コロナワクチン4回目接種券申請書」のご提出・受付後、7月中旬以降に、3回目接種から5か月を経過した方から順に発送します。
接種券が届きましたら、久山町ワクチン予約センター（092-410-5090）にてご予約をお願いいたします。
「新型コロナワクチン4回目接種券申請書」のダウンロードはこちら
「新型コロナワクチン4回目接種券申請書」は、広報7月号にも同封しております。
（同封している申請書は、黄色用紙になります。）
新型コロナワクチン4回目接種券申請書 (PDFファイル: 1.3MB)
新型コロナワクチン4回目接種券申請書（word版） (Wordファイル: 26.7KB)
提出方法
本人確認書類（免許証やマイナンバーカード等）を必ずご持参、または添付のうえご提出ください。
- ヘルスC&Cセンター窓口へ提出
- 申請書・本人確認書類を、郵送・ファックス・メールにてご提出
【郵送先】
〒811-2501
糟屋郡久山町久原1822-1
久山町ワクチン予約センター 宛
【ファックス】092-976-3378
【メール】kenshin@town.hisayama.fukuoka.jp
注意点
- 町のシステムで3回目の接種記録が確認できない場合は、別途書類の提出を求める場合があります。
- 申請書の内容に基づき、診察歴などを病院・診療所に問い合わせることがあります。
お問い合わせ
久山町ワクチン予約センター
092-410-5090
（平日9：00～17：00 土日祝除く）
この記事に関するお問い合わせ先
健康課
〒811-2501 福岡県糟屋郡久山町大字久原1822番地1
電話番号：092-976-3377
ファックス：092-976-3378
メールフォームによるお問い合わせ
- このページに関するアンケート
-
更新日：2022年08月05日